[양기화 박사의 건강이슈 ‘톡’] 예방적 약물요법 아스피린, 호르몬 대체요법 최신 권고안

【글 | 양기화 박사(전 심평원 평가위원, 병리학·진단검사의학과 전문의, 지샘병원 병리과 과장)】

질병을 예방하기 위한 3단계의 접근 방법이 있습니다.

1차 예방조치는 질병의 발병 가능성을 줄여주는 효과를 목표로 합니다. 감염병에 대한 예방접종, 고위험 행동을 변화시켜주는 심리상담, 약물사용을 통하여 질환의 발병 가능성을 줄이는 화학예방이 있습니다.

2차 예방조치는 질병의 발생 초기에 진단하여 완치시키거나 심각한 단계로 발전하지 않도록 하는 것을 목표로 합니다. 발병 위험군에서 정기적으로 내시경 검사를 받아 암 초기 병변을 찾아 제거함으로써 위암이나 대장암으로 발전하지 않도록 하는 것입니다.

3차 예방조치는 이미 앓고 있는 만성질환을 제대로 관리하여 합병증이 발생하지 않도록 하는 것을 목표로 합니다. 고혈압을 잘 관리하여 뇌출혈이 오지 않도록 한다거나, 당뇨를 잘 관리하여 신장, 안구 등 전신 장기의 손상을 방지할 수 있습니다. 뇌졸중을 앓은 환자는 아스피린 복용을 통하여 뇌졸중의 재발 가능성을 줄이기도 합니다.

최근 미국 질병예방특별위원회(The United States PreventiveServices Task Force; USPSTF)는 1차 예방목적으로 사용하고 있는 약물요법 2가지에 대한 수정권고안을 발표하였습니다.

심뇌혈관질환의 예방을 목적으로 복용하는 아스피린과 폐경 여성을 대상으로 만성질환의 1차 예방 목적으로 사용하는 호르몬 대체요법입니다. 이 두 가지 약물요법에 대한 최신 권고안을 소개합니다.

Part 1. 심뇌혈관질환 예방 목적의 아스피린 복용…최신 지견은?

버드나무 껍질에 들어있는 살리실산의 효능을 바탕으로 합성된 아스피린은 지금까지 개발된 화약약품 가운데 가장 안전하면서 뛰어나다는 평가를 받아왔습니다.

살리실산의 해열과 진통 효과는 기원전 1500년에 작성된 파피루스에서도 볼 수 있습니다. 기원전 400년 무렵 그리스에서 활동한 의성(醫聖) 히포크라테스도 사용했다는 기록이 있습니다.

아스피린은 살리실산에 아세틸기를 붙인 아세틸 살리실산(acetylsalicylic acid, ASA)을 처음 개발한 독일의 바이엘AG사의 상표명입니다. 프로스타글란딘의 생성을 억제함으로써 시상하부에 있는 체온조절중추에 작용하여 체온을 내립니다. 프로스타글란딘의 생성이 억제되면 혈소판을 응집시키는 트롬복산A2(thromboxane A2)가 만들어지는 것이 억제됩니다. 즉 피떡의 형성이 억제되는 것입니다.

이와 같은 아스피린의 효능을 이용하여 피떡이 심뇌혈관을 막는 뇌경색을 예방하는 목적으로 사용하게 되었습니다. 아스피린 유효성분이 100mg 들어있는 제품을 하루 1정 복용하도록 권장합니다. 중장년 이상의 성인에서 심뇌혈관질환을 예방하기 위하여 비타민C처럼 먹어야 한다는 이야기도 있습니다.

저용량 아스피린은 심근경색, 뇌경색, 혹은 불안정형 협심증 등 심뇌혈관질환을 앓은 환자나 관상동맥 우회술(CABG) 혹은 경피경관 관상동맥 성형술(PTCA)을 받은 환자에서 피떡이 만들어지는 것을 예방하기 위하여 복용합니다.

그밖에도 허혈성 심장질환의 가족력이 있거나, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 비만, 당뇨 등 심뇌혈관질환의 위험요인을 가지고 있는 환자가 심혈관계 질환의 위험성을 감소시키기 위하여 예방적 목적으로 복용하기도 합니다.

하지만 아스피린은 혈소판의 응집을 억제하는 효과가 있기 때문에 출혈이 멈추지 않는 부작용이 있습니다. 따라서 소화성 궤양이나 혈우병 등 출혈성 질환을 가지고 있는 환자나 아스피린에 과민반응을 보이는 환자는 사용하지 말아야 합니다.

그밖에도 콩팥, 간, 그리고 심장 및 혈관계의 기능 이상이 있는 환자는 복용 여부를 신중하게 결정해야 합니다.

아스피린을 복용하고 있는 환자가 발치나 수술과 같이 출혈이 동반되는 시술을 받아야 하는 경우 주치의와 의논하여 아스피린 복용의 중단 여부를 신중하게 결정하는 것이 좋습니다.
미국 질병예방특별위원회는 최근 60세 이상의 성인은 ‘심혈관질환의 1차 예방을 목적으로 아스피린의 투여를 시작하지 말라.’고 권고하였습니다.

아스피린의 부작용으로 출혈 위험이 높아지는 것은 분명합니다. 나이가 들수록 출혈이 발생할 위험이 커지기 때문에 60세 이상은 아스피린의 복용으로 인하여 추가되는 출혈 위험의 정도가 심혈관질환을 예방하는 효과보다 커지는 것으로 조사되었던 것입니다.

다만 심혈관질환이 이미 발생한 환자가 중증으로 발전할 가능성을 줄여주는 3차 예방이 목적이라면 아스피린 복용은 여전히 권장사항입니다.

한편 대한고혈압학회에서는 아스피린의 복용으로 이득이 기대되는 심뇌혈관질환 고위험군 환자에서는 아스피린의 사용을 권고하고, 위험도가 낮은 고령 환자는 아스피린을 사용하지 않도록 권고하는 방안을 검토하고 있습니다.

정리하면, 심뇌혈관질환을 1차로 예방하기 위해 아스피린을 임의로 복용하는 것은 위험할 수 있으므로 관련 분야의 전문가와 의논하여 결정하는 것이 좋겠습니다.

Part 2. 폐경 여성의 호르몬 대체요법…최신 지견은?

여성의 난소에서 분비되는 여성호르몬은 임신과 출산이 원활하게 이루어질 수 있도록 조정하는 기능을 합니다. 나이가 들면서 난소의 기능이 쇠퇴하기 시작하면 여성호르몬의 분비도 줄기 시작하면서 월경이 불규칙해지다가 끊어지게 됩니다.

이렇듯 폐경이 진행되는 시기에는 여성호르몬의 결핍으로 인하여 다양한 폐경기 증상이 나타날 수 있습니다. 혈관운동 조절 기능이 떨어지면서 얼굴이 화끈거리는 안면홍조 증상이 나타납니다. 비뇨생식기계의 피부가 얇아지고 탄력도 잃게 됩니다. 질 피부가 두꺼워지고 건조해지는데, 심한 경우 성관계를 할 때 통증이 생기고 상처를 입기도 합니다. 무기력해지고 성욕도 줄어듭니다. 골다공증이나 관절통이 생기기도 합니다.

흔히 폐경기 증상을 개선하기 위해서 에스트로겐이나 프로게스테론 등과 같은 여성호르몬과 테스토스테론과 같은 남성호르몬을 투여하는 호르몬 대체요법을 적용합니다. 원칙적으로 폐경이 일어난 모든 여성은 호르몬 대체요법의 적용대상입니다.

하지만 과거에 유방암, 자궁내막암, 난소암 등을 앓은 여성, 급성 혈전 장애, 질 출혈, 담낭질환 및 간질환 등이 있는 환자의 경우 호르몬 대체요법의 적용을 신중하게 결정해야 합니다.

호르몬제제도 정제, 패치제, 질크림, 질정 등 다양한 제제가 있고, 투여 방식도 다양하기 때문에 여성의 신체 상태를 고려하여 결정해야 합니다.

호르몬 대체요법으로 안면홍조 등 폐경기 증상을 개선할 수 있습니다. 뿐만 아니라 골다공증과 심뇌혈관질환이나 치매를 예방하는 효과도 있습니다.

하지만 호르몬 대체요법을 시행하면 질 출혈, 오심와 구토, 우울감, 유방의 통증, 복부 팽만감이나 몸이 붓는 부작용이 생기기도 합니다.

그 뿐만 아니라 호르몬 대체요법을 오래 받게 되면 자궁내막암이나 유방암이 생길 위험이 높아집니다. 물론 유방암의 경우 위험도가 그리 높은 편은 아니며, 주기적인 검사로 조기에 발견하여 적절하게 치료를 받을 수는 있습니다. 자궁내막암의 경우도 프로게스테론을 같이 사용하면 위험도를 아주 낮출 수 있습니다.

최근 미국 질병예방특별위원회는 제럴드 가트레너 박사 연구진의 연구결과를 토대로 폐경 후 호르몬 대체요법의 적용에 대한 권고사항을 변경하였습니다.

1. 만성질환의 1차 예방 목적으로 에스트로겐-프로게스테론 병행 요법을 사용하지 말 것,

2. 자궁적출술을 받은 폐경 여성은 폐경 후 나타날 수 있는 만성질환의 1차 예방 목적으로 에스트로겐을 단독으로 사용하지 말 것 등입니다.

연구진은 폐경 후 호르몬요법에 관한 20건의 임상시험과 대규모 동일집단(cohort) 연구 3편 등의 자료를 분석하였습니다.

그 결과 폐경 후에 에스트로겐을 단독으로 사용한 여성은 그렇지 않은 여성에 비하여 당뇨, 골절 위험이 통계적으로 유의미하게 줄어들었습니다. 반면 뇌졸중, 담낭질환, 정맥혈전 색전증의 위험이 높아졌습니다.

에스트로겐과 프로게스테론을 함께 사용한 여성에서는 대장암, 당뇨, 골절 위험이 상당히 낮아졌습니다. 하지만 침윤성 유방암, 치매 가능성, 담낭질환, 뇌졸중, 정맥혈전 색전증의 위험이 의미 있는 수준으로 높아졌습니다.

미국 여성은 평균 51.3세에 자연 폐경이 발생합니다. 그리고 심혈관질환, 암, 골다공증 및 골절 등 대부분의 만성질환은 나이가 들어갈수록 증가합니다.

따라서 폐경만으로 만성질환의 위험이 높아지는지는 확실하지 않다고 하였습니다. 호르몬 대체요법의 효과에 대한 분석 결과를 고려하였을 때 만성질환을 1차로 예방하기 위하여 호르몬 대체요법을 사용하였을 때의 편익이 통계적으로 유의미하지 않았던 것입니다.

그럼에도 불구하고 심혈관이 건강하고 심혈관의 부작용 위험이 낮은 조기 폐경 여성에서 폐경기 증상을 감소시키기 위하여 사용하는 호르몬 대체요법은 여전히 권고대상의 치료법입니다.

그 뿐만 아니라 골다공증과 골절의 위험이 높은 여성에서도 호르몬 대체요법을 사용하도록 권고하고 있습니다. 폐경 후 호르몬 대체요법 역시 전문가의 도움을 받아 치료 여부를 결정하는 것이 좋겠습니다.

양기화 의학박사는 병리학과 진단검사의학과를 전공했다. 식품의약품안전처 국립독성연구원 연구부장으로 근무했고, 건강보험심사평가원에서 평가책임으로 근무하기도 했다. 현재 군포 지샘병원에서 병리과 과장으로 진료 중이다. 주요 저서는 <치매 당신도 고칠 수 있다(2017)>, <우리 일상에 숨어 있는 유해물질(2018)> 등을 출간했다.

양기화 박사 kunkang1983@naver.com

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